| Nombre y Apellido: | ___________________________________________________ |
| Número de documento de identidad: | ___________________________________________________ |
| Dirección: | ___________________________________________________ |
| ___________________________________________________ | |
| Tarjeta (Cabal, MasterCard, Oca o Visa): | ___________________________________________________ |
| Número de tarjeta: | ___________________________________________________ |
| Fecha de vencimiento de la tarjeta: | ___________________________________________________ |
| Moneda (US$ - dólares U.S.A.) o ($ - pesos uruguayos): |
___________________________________________________ |
| Importe total: | ___________________________________________________ |
| Firma: | ___________________________________________________ |